高血压左室肥厚及其药物逆转

关键词： 高血压 左室肥厚 血管紧张素转换酶抑制剂 

　　左室肥厚（LVH）是高血压的严重并发症之一，并被证实为加重冠心病、心衰、脑卒中等心脑血管疾病的独立危险因素。LVH与心脏舒缩功能的下降、冠脉储量的减少、心律失常的易发及心脏自主神经活性的变化密切相关，而成为心血管意外发生的重要预测指标，故逆转LVH成为高血压治疗的最终目标。
　　1 LVH的组织学变化与心功能不全
　　心脏是由心脏实质（心肌细胞）、血管和心脏间质构成，各成分含量稳定（心脏实质占心脏总体积的70%，总重量的50%），以保障心脏正常的舒缩及电生理活动。但在LVH时，心脏结构发生如下变化：（1）心肌细胞肥大，使室壁增厚或室腔扩大，左室重量增加。（2）心脏间质纤维化及胶原蛋白过量堆积。（3）血管壁增厚，壁腔比增高，小动脉减少。心脏间质相对实质不成比例的增生及血管重构破坏了心脏结构的平衡，并影响其舒缩功能。
　　肥大心肌细胞中部分基因未被活化，其表达产物如ryanodine受体（肌浆网钙通道）、β1受体和Ca2+-ATP酶等减少，使细胞内Ca2+降低，影响心肌收缩功能。同时胶原纤维的增加造成线粒体相对减少；血管重构引起冠脉储备下降均加重心肌“缺氧”，导致收缩功能下降。舒张功能不全则主要由于肥大细胞内Ca2+降低，延缓主动等容舒张及间质纤维化使顺应性下降而限制舒张末容量所致。
　　2 LVH的调控
　　2．1 机械刺激
　　心脏面临压力超负荷时，心肌细胞受到的机械刺激将被传至细胞核，使基因组表达发生改变，原癌基因如c-fos、c-myc、c-jun等表达增强，致心肌细胞肥大[1]。同时机械牵拉刺激心肌细胞直接分泌血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）加强其致LVH作用。而心肌纤维化的发生主要受AngⅡ和醛固酮调控，受血压和交感神经系统影响较少。
　　2．2 肾素-血管紧张素系统（RAS）
　　RAS不仅作为循环内分泌系统参与血压调节，而且以局部RAS的形式存在于心、脑、肾、主动脉等组织。在肥厚心肌中，肾素、血管紧张素原、血管紧张素转换酶（ACE）、AngⅡ1型受体（AT1-R）的mRNA表达均增加，提示心脏局部RAS参与心肌肥厚的发生[2]。RAS的生理活动主要通过AngⅡ产生，过量的AngⅡ可通过交感神经系统或对心脏直接作用，使心肌肥厚，并且不依赖于血流动力学和神经激素的调节。AngⅡ致LVH的机理：（1）增加RNA转录和蛋白质合成，使心肌细胞肥大。（2）刺激间质成纤维细胞分化和胶原合成。（3）促进血管平滑肌细胞增生致血管壁肥厚。（4）作为生长因子类促进剂，激活肽类生长因子的表达如：转移因子-β1、血小板衍生生长因子，促进间质蛋白和成纤维胶原合成。至于AngⅡ诱发心肌肥厚的信息通道尚待研究，目前认为磷酸肌醇系统是一条重要信息传递途径。
　　3 抗高血压药物逆转LVH
　　3．1 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
　　多项研究证明，ACEI为目前LVH最有效的抗高血压药物。ACEI通过抑制AngⅡ形成、醛固酮分泌和交感神经活性；阻止缓激肽的降解，增强后者刺激一氧化氮（NO）和前列腺素的释放，改善心功能、能量代谢及毛细胞血管再生而抑制LVH。以大、中剂量1mg·kg-1·d-1，100μg·kg-1·d-1的ramipril治疗自发性高血压大鼠（SHR）3周，均达显著逆转LVH效果[3]。
　　临床研究证明，多种ACEI如：enalapril、cilazapril、lisinopril、alacepril等均能有效抑制LVH4～8。以enalapril40mg/d治疗

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